Tribunal entendeu que a ausência em rol de cobertura obrigatória não constitui escusa suficiente para negativa de cobertura de tratamento.

Plano de saúde deverá reembolsar sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional realizadas com criança portadora de transtorno do espectro autista. A operadora se recusou a cobrir as sessões por terem sido realizadas fora da rede credenciada. A 3ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, porém, entendeu que a realização dos procedimentos fora da rede se dá por necessidade, e não por livre escolha.

A mãe do menino alegou que os procedimentos para auxiliar no tratamento do filho são necessários, bem como eram prescitos por médicos, e por não encontrá-los dentro da rede credenciada, pagou as sessões por fora. Por esses motivos, pediu, na Justiça, o reembolso dos gastos particulares. 

A empresa, por sua vez, argumentou que atendeu o menino, dentro de sua rede credenciada, "sendo observada a limitação contratual de sessões, ou de forma particular mediante reembolso parcial". 

O juízo de 1º grau entendeu que a negativa da operadora, amparada na tese de ausência de previsão de metodologias específicas de tratamento junto ao rol da ANS, não afastaria seu dever de cobertura das referidas terapêuticas, nos termos da prescrição médica. Nesse sentido, o plano foi condenado ao reembolso integral dos atendimentos particulares. Desta decisão, o plano de saúde recorreu.

Cobertura obrigatória

A relatora do caso, desembargadora Viviani Nicolau, entendeu que a ausência em rol de cobertura obrigatória não constitui escusa suficiente para negativa de cobertura de tratamento de doença coberta pelo contrato.

A magistrada destacou a Súmula 102 do tribunal, que dispõe que "é abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o tratamento".

Segundo a relatora, a realização dos procedimentos fora da rede da operadora se dá por necessidade, e não por livre escolha do beneficiário, razão pela qual é descabida a incidência de limitações contratuais.

O colegiado também entendeu que as prescrições médicas não foram impugnadas pelo plano de saúde e atestaram, ainda, a necessidade de realização de número maior de sessões.

Assim, negou provimento ao recurso do plano, para manter a sentença.

O escritório Monteiro Lucena Advogados atuou na defesa da mulher.

Processo: 1019995-81.2020.8.26.0001

O processo tramita em segredo de justiça.

Fonte: migalhas.com.br - 31/10/2021