O Judiciário cearense concedeu a um idoso o direito de ter o tratamento contra câncer custeado pela Geap Autogestão em Saúde e de ser moralmente indenizado por ter tido a solicitação negada pela operadora em questão. O caso foi julgado pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), sob a relatoria do desembargador Carlos Augusto Gomes Correia.

Conforme o processo, o aposentado estava vinculado ao plano de saúde há mais de 40 anos. Após ser diagnosticado com câncer de próstata, foi tratado com radioterapia e bloqueio hormonal. Depois de 10 anos de terapia controlada, em 2018, o paciente descobriu que possuía uma outra neoplasia no canal anal, tendo o médico responsável recomendado a prática de radioterapia externa com a técnica de radioterapia de intensidade modulada (IMRT), uma vez que ele já havia passado por diversas sessões de radiação no passado.

Ao solicitar o novo tipo de terapia à Geap Autogestão em Saúde, o paciente teve o pedido negado sob a argumentação de que a técnica em questão não estava presente no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para aquela área específica do corpo. Sentindo-se prejudicado pela negativa, já que também possui outras enfermidades, como hipertensão, diabetes tipo 2 e usa stent cardíaco, o aposentado ingressou com ação na Justiça para requerer a concessão imediata do tratamento, bem como indenização por danos morais. O fornecimento da IMRT foi deferido em decisão liminar.

Na contestação, a operadora defendeu que as cláusulas contratuais são desenvolvidas visando o melhor custo-benefício, sem qualquer finalidade lucrativa e com a participação dos assistidos. Disse que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constituía referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, e que a solicitação do idoso só estava prevista para casos de tumores da região de cabeça e pescoço.

Em fevereiro de 2020, a 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza confirmou a tutela de urgência e condenou a Geap ao pagamento de R$ 10 mil como reparação por danos morais por entender como indevida a negativa, já que é de responsabilidade do médico, e não do plano de saúde, indicar a melhor terapia a ser oferecida aos pacientes.

Insatisfeita, a operadora apelou no TJCE (nº 0112997-17.2019.8.06.0001) reforçando que não cometeu qualquer ato ilícito, tendo apenas seguido rigorosamente as determinações da ANS e o regulamento do plano contratado. Sustentou que o rol da agência é taxativo e que não existia obrigação de custeio de todo e qualquer procedimento indiscriminadamente, com a justificativa de que foi indicado pelo médico.

No último dia 30 de outubro, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve inalterada a sentença de 1º Grau, esclarecendo que o rol da ANS tem, na verdade, caráter exemplificativo. “Em razão do quadro clínico do autor, o qual é idoso e foi diagnosticado como sendo portador de uma enfermidade de gravidade evidente e de rápida evolução, conforme os documentos colacionados aos fólios, é ilícita a recusa ao fornecimento do tratamento, devendo prevalecer a orientação médica formulada pelo especialista. É nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento vindicado, porque, a rigor, finda por exaurir, na essência, a consecução do objetivo do convênio, que é a preservação da saúde do associado”, pontuou o relator.

Na data, o colegiado formado pelos desembargadores Emanuel Leite Albuquerque, Francisco Mauro Ferreira Liberato (Presidente), José Ricardo Vidal Patrocínio, Carlos Augusto Gomes Correia e Maria Regina Oliveira Câmara, julgou um total de 376 processos.

Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 02/12/2024