A 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve, por unanimidade, decisão que condenou a Central Nacional Unimed a ressarcir valores pagos e a indenizar, por danos morais, beneficiária grávida de gêmeos que teve exames, procedimentos e internação não autorizados pela operadora de saúde.  

De acordo com o processo, à época dos fatos, a autora estava grávida de gêmeos, numa gestação de alto risco, em razão da diabetes mellitus gestacional. Por isso, foram prescritos exames pré-natais, cesariana e laqueadura tubária bilateral. Informa que houve negativa de atendimento para os referidos exames e as consultas, os quais teve que custear. Afirma, ainda, que houve demora de cinco horas para autorização de internação no dia do parto. 

Em sua defesa, o convênio afirma que houve negativa de atendimento apenas para coberturas no Novo Gama/GO, pois o plano de saúde é de abrangência municipal. Afirma que atendeu a beneficiária e realizou o agendamento de consulta e exame e, ainda, disponibilizou a rede credenciada. Destaca que não houve negativa ou atraso para autorização dos procedimentos e que não é plausível a realização dos exames de forma particular, uma vez que a autora tinha rede credenciada a seu dispor. Alega que não pode ser responsabilizada pela agenda das clínicas/médicos, uma vez que os profissionais possuem agendas próprias e, por vezes, o atendimento não pode ser feito de forma imediata.  

Ao analisar os documentos, a Desembargadora relatora verificou que, embora a autora tenha recebido informações sobre a rede credenciada, houve várias recusas dos prestadores, em diferentes clínicas, quanto aos exames solicitados. Além disso, ficou comprovado que a paciente arcou com diversas despesas médicas que, segundo as condições contratuais do plano de saúde, deveriam ter sido integralmente suportadas pela ré. 

De acordo com o processo, a autora se viu na necessidade de buscar consulta no Hospital Regional de Santa Maria, diante da insegurança de não ser atendida pelos hospitais particulares conveniados. “O conjunto probatório demonstra a falta de autorização do convênio para os exames solicitados ou a inexistência de rede credenciada, apesar da indicação da própria apelante-ré. Além disso, percebe-se verdadeira peregrinação da autora por todo o Distrito Federal e entorno em busca de atendimento médico, passando por clínicas no Plano Piloto, Sobradinho, Santa Maria, Riacho Fundo, Taguatinga e Novo Gama – GO”, destacou a julgadora. 

Na análise da magistrada, as reiteradas negativas de atendimento pelas clínicas/hospitais supostamente credenciadas da Unimed demonstram falha na prestação do serviço. “A conduta abusiva da Operadora de plano de saúde em não disponibilizar os meios para o beneficiário ter acesso aos serviços contratados enseja a obrigação de reembolsar as despesas médicas suportadas pelo segurado”. 

Por fim, a magistrada ressaltou que os procedimentos que a beneficiária necessitou têm custos vultosos para sua condição econômica e “certamente a necessidade de obter esse valor causou angústia a ela e à sua família”. Portanto, “A negativa de cobertura a procedimentos médicos indicados à paciente exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade”. 

Assim, a operadora deverá ressarcir todos os valores dos procedimentos obstetrícios e seus desdobramentos que seriam cobertos pelo plano contratado e que foram custeados pela autora, conforme comprovantes de pagamento, abatido o percentual de coparticipação. Além disso, terá de pagar danos morais no valor de R$ 10 mil.  

Acesse o PJe2 e confira o processo: 0709029-49.2023.8.07.0004

Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 16/10/2024