Contratos mais antigos têm mais possibilidade de serem revisados

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou uma audiência pública na última segunda-feira (7) para revisar alguns aspectos da regulamentação dos planos de saúde no Brasil. A ação, ainda que em fase inicial, dividiu opiniões de entidade envolvidas. Uma medida específica, a de revisão para reajustes excepcionais de planos individuais, foi o centro das críticas.

De acordo com a ANS, a audiência tratou de temas relacionados, primordialmente, ao preço e reajuste de modo a promover a sustentabilidade do setor. Os temas foram: reajuste de planos coletivos, mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia); venda on-line e revisão técnica de preços de planos individuais/familiares.

Em relação ao reajuste anual, segundo a ANS, é importante esclarecer que, no caso dos planos individuais, ele é limitado pela ANS – já existe uma metodologia de cálculo que não está em discussão. Para os planos coletivos, a proposta é debater ações para maior diluição de risco e para dar mais transparência às cláusulas contratuais de reajuste, trazendo mais equilíbrio na relação contratual entre as partes.

Por isso, será debatida a ampliação do número de vidas nos agrupamentos de contratos - que hoje é de até 29 beneficiários, e a definição de cláusula padrão de reajuste para dar ao consumidor maior clareza sobre o cálculo realizado para a definição do percentual.

A ANS argumenta que "ambas as medidas são protetivas ao beneficiário no sentido de conferir clareza e transparência no reajuste desses contratos e com isso promover mais equilíbrio na relação com as operadoras". Confira o detalhamento dos temas tratados:

Reajuste de planos coletivos

- Definição do tamanho do agrupamento: atualmente, os grupos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo para maior diluição do risco e, consequentemente, obtenção de reajustes mais equilibrados;

- Definição de parâmetros para as cláusulas de reajuste: objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual.

Mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia) - Definição do limite financeiro do fator moderador por procedimento: percentual máximo que poderá ser cobrado por procedimento;

- Definição dos limites financeiros mensal e anual;

- Definição dos procedimentos não elegíveis (sobre os quais não poderá haver cobrança por realização).

Venda on-line

- Avaliação quanto à obrigatoriedade de venda on-line, a fim de facilitar o acesso dos consumidores a diferentes opções de produtos, de forma isonômica;

- Avaliação da necessidade de aprimoramento da Resolução Normativa nº 413/2016.

Revisão técnica de preços de planos individuais/familiares - Definição dos critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que operadoras possam solicitar reajustes excepcionais para o conjunto da carteira individual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato;

- Definição de indicador que caracterize ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora;

- Definição de indicador que caracterize participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora (representatividade);

- Definição do tempo e volume que caracterizem existência e continuidade de atuação no mercado de planos individuais;

- Definição de contrapartidas;

- Comercialização de planos individuais;

- Definição de prazo de implementação e frequência dos pedidos.

Segundo a agência, os próximos passos incluem a Tomada Pública de Subsídios, em data a ser definida e divulgada pela Agência. A ANS argumenta que esta é uma forma de participação social, que permitirá que as contribuições sejam enviadas por escrito, por meio de um formulário que ficará disponível no site da agência.

Depois disso, ocorrerá a análise técnica de todas essas contribuições, considerando também os estudos que já estão em andamento na ANS.

Polêmica

A grande preocupação dos clientes e, portanto, a maior polêmica da reunião, é a ideia de revisar os valores dos contratos dos planos de saúde individuais e familiares.

Esses contratos já sofrem ajustes anuais, controlados pela ANS, além de passar por ajustes de faixas etárias. No entanto, um novo cálculo pode fazer com que alguns sejam revisados e possuam o aumento excepcional.

O DIA conversou com o diretor executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais, para entender a situação. Ele explica que, no caso do reajuste, a medida não busca aumentar a rentabilidade das operadoras de planos de saúde, mas sim de "fechar a conta". Ela cita que as novas tecnologias da medicina aumentaram o custo médico-hospitalar e, por isso, alguns valores atuais estão defasados.

"Vamos dar um exemplo. Uma pessoa que fechou um contrato há muitos anos, quando muitos equipamentos que existem hoje ainda não existiam, pagava um valor mais barato. Os reajustes anuais regulados pela ANS e os reajustes por faixa-etária, as vezes não são suficientes para um plano fechar a conta. É muito mais provável que um plano fechado há muitos anos passe por uma revisão técnica. Dificilmente um plano feito mais recentemente ficará defasado", justifica.

Novais deu um exemplo de uma gigante do streaming para explicar por que não se trata de rentabilidade. "A Netflix, por exemplo, pode reajustar sua mensalidade com base nos cálculos que faz sobre a sua operação. As operadoras, no entanto, não podem. Se os custos médicos aumentarem um percentual e a ANS liberar um ajuste percentual menor, o plano ficará defasado".  

Ele também completa explicando a razão de ser discutido um aumento de participantes nos planos coletivos, que atualmente possuem um teto de 29 vidas.

"Com mais vidas, é possível diluir melhor qualquer aumento no contrato coletivo. Por exemplo, se uma pessoa teve uma doença grave, o que significa uma despesa maior, é normal que o próximo contrato seja reajustado, e quanto mais gente, mais diluído fica esse reajuste", explica.

A ANS limita o reajuste dos planos individuais e familiares, enquanto os planos coletivos possuem maior volatilidade.

Operadoras criticam formato da reunião

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa diversas operações dos planos no país, também entende que as mudanças são necessárias. No entanto, a entidade criticou o formato que a reunião foi feita.

"A entidade lamenta o prazo exíguo concedido para a análise do material disponibilizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a insuficiência de estudos técnicos para uma participação mais embasada na audiência pública (...) A FenaSaúde espera que novas audiências sejam convocadas para que todo o setor e a sociedade possam discutir com mais profundidade cada tema em separado, considerando que a legislação vigente, que já tem 26 anos, necessita de aperfeiçoamentos", disse a federação em nota enviada.

Mudanças podem ferir direitos do consumidor De acordo com Lucas Andrietta, coordenador do programa de Saúde do Consumidor, algumas mudanças discutidas pela ANS podem ferir a lei.

"A mudança de maior risco é o reajuste por revisão técnica e afeta os planos familiares. Este tipo de reajuste já foi julgado ilegal e fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Na prática, a medida autoriza que operadoras aumentem as mensalidades de planos acima do teto definido pela própria ANS", frisa.

Andrietta entende que a reunião da última segunda-feira contou com "ameaças sérias a consumidores e pacientes".

O DIA também consultou Daniel Blanck, advogado especialista em Direito do Consumidor, para entender se há, na opinião dele uma quebra dos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

"De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a aprovação de aumentos excepcionais para planos de saúde pelas operadoras, caso seja autorizada pela ANS, pode representar uma clara violação dos direitos dos consumidores. O CDC é explícito ao considerar abusivas e ilegais práticas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. Nesse sentido, reajustes que vão além dos aumentos anuais regulados e por faixa etária previamente estabelecidos poderiam se enquadrar nessa classificação", disse Blanck, corroborando com a explicação de Andrietta.

Ele completa citando a vulnerabilidade do consumidor. "Quando operadoras aplicam aumentos não previstos originalmente no contrato, o consumidor fica vulnerável a custos adicionais inesperados, gerando um desequilíbrio contratual em que ele se vê obrigado a arcar com valores que não estavam no escopo inicial do acordo. Esse cenário não apenas surpreende o consumidor, mas também coloca em questão a legitimidade e a base legal de tais reajustes, já que eles não encontram amparo no CDC", disse.

Marco Regulatório e usuários

A Lei nº 9.656/1998, também conhecida como marco regulatório do setor de planos de saúde, completou 26 anos. Um levantamento divulgado ANS em janeiro revela que o setor totalizou, em dezembro de 2023, 51.081.018 usuários de planos de assistência médica, superando, pela primeira vez, a marca de 51 milhões. Os planos exclusivamente odontológicos registraram, por sua vez, 32.668.175 beneficiários.

Fonte: O Dia Online - 14/10/2024