Empresa de plano de saúde deverá cobrir tratamentos indicados para criança autista
Publicado em 12/04/2024
Uma empresa de plano de saúde terá de dar cobertura aos tratamentos indicados pelo médico de uma criança autista, de Porto Alegre, que ingressou com ação judicial, representada pela mãe dela. A decisão unânime é da 6ª Câmara Cível do TJRS. A menina foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), paralisia cerebral e encefalocele (malformação do tubo neural que acomete o bebê ainda na fase gestacional).
"Cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento ao beneficiário, devendo ser assegurada a cobertura contratual prevista para a doença", diz o relator do acórdão, Desembargador Gelson Rolim Stocker, citando decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que reforçam a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado.
Na decisão, foi determinada a cobertura de sessões de fisioterapia neurofuncional e de integração sensorial na rede credenciada ao plano e da terapia ocupacional bobath, independente de sua rede credenciada, já que a ré informa não dispor desse atendimento. A menina terá direito também a sessões de neuropsicopedagogia e de estimulação visual, prestadas por profissional da saúde.
A decisão está embasada em teses recentes de turmas do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que relativizam, em situações específicas, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O acórdão também destaca o Direito à Saúde, expresso na Constituição Federal, além de dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e suas alterações e ainda as normativas da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar.
Embora a situação delicada de saúde da autora (menina), o magistrado pontua que nem todos os pedidos são passíveis de atendimento, como foi o caso, por exemplo, dos procedimentos de eletroestimulação pelo método tases e de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC).
"Seria pôr em xeque o equilíbrio atuarial do plano, o que viria em prejuízo de toda a coletividade de beneficiários, seja pela inviabilização da continuidade dos serviços de assistência à saúde, seja pela majoração das mensalidades praticadas pela operadora", afirma.
Com relação à equoterapia, musicoterapia e hidroterapia, o relator citou parecer técnico da ANS com manifestação quanto à ausência do dever de cobertura.
Segundo o magistrado, no que se refere ao número de sessões de tratamento indicado pelo médico assistente, a ANS e o STJ esclarecem que é nula a cláusula contratual que estabelece limitação ou restrição no caso de doenças com cobertura pelo plano de saúde. E aponta a necessidade de aplicação de normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) que vão ao encontro desse entendimento.
Acompanharam o voto do relator os Desembargadores Giovanni Conti e Ney Wiedemann Neto.
Fonte: TJRS - Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul - 12/04/2024
Notícias
- 29/04/2024 IPCA-15 desacelera a 0,21% e prévia da inflação fica abaixo das projeções em abril
- Planos de saúde coletivo terão aumento de 14% em terceiro ano de alta; veja as maiores taxas
- Reforma tributária propõe isenção de impostos para vacinas e medicamentos
- Fraudes no teor de biodiesel no diesel disparam no Nordeste e preocupam distribuidoras
- Veja dicas de como fazer render o 13º salário antecipado pelo INSS
- Mantida proibição de venda de bebida alcoólica em estabelecimento localizado em rodovia
- MEIs terão pequeno alívio com implementação dos novos impostos na Reforma Tributária
- Reforma tributária inclui alimentos de luxo na isenção da cesta básica
- Deveres dos bancos diante dos golpes aplicados em consumidores
- Plano de saúde deve reembolsar segurada com câncer que congelou óvulos
Perguntas e Respostas
- Quanto tempo o nome fica cadastrado no SPC, SERASA e SCPC?
- A consulta ao SPC, SERASA ou SCPC é gratuita?
- Saiba quais os bens não podem ser penhorados para pagar dívidas
- Após quantos dias de atraso o credor pode inserir o nome do consumidor no SPC ou SERASA?
- Protesto de dívida prescrita é ilegal e dá direito a indenização por danos morais
- Como consultar SPC, SERASA ou SCPC?
- ACORDO - Em caso de acordo, após o pagamento da primeira parcela o credor é obrigado a tirar o nome do devedor dos cadastros de SPC e SERASA ou pode mantê-lo cadastrado até o pagamento da última parcela?
- CHEQUE – Não encontro à pessoa para qual passei um cheque que voltou por falta de fundos. O que posso fazer para pagar este cheque e regularizar minha situação?
- Problemas com dívidas? Dicas para você não entrar em desespero
- PROTESTO - Qual o prazo para o protesto de um cheque, nota promissória ou duplicata? O protesto renova o prazo de prescrição ou de inscrição no SPC e SERASA?
- O que o consumidor pode fazer quando seu nome continua incluído na SERASA ou no SPC após o pagamento de uma dívida ou depois de 5 anos?
- Cartão de Crédito: Procedimentos em caso de perda, roubo ou clonagem
- Posso ser preso por dívidas ?
- SPC e SERASA, como saber se seu nome está inscrito?
- Acordo – Paga a primeira parcela nome deve ser excluído dos cadastros negativos (SPC, SERASA, etc)