Colegiado concluiu que tratamentos prescritos estavam contemplados no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS.

Unimed do Rio e Unimed do Brasil devem indenizar mãe de criança autista que teve cobertura dos tratamentos negada. Decisão é da 15ª câmara de Direito Privado do TJ/RJ, ao concluir que os procedimentos prescritos estavam dentro do rol da ANS.

Nos autos, a mãe de uma criança com TEA - transtorno do espectro autista afirmou que o menor necessitava dos tratamentos de fisioterapia e fonoaudiologia pelo método Floortime, além de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

Aduz que, inicialmente, a Unimed Rio realizava o reembolso dos tratamentos realizados na clínica do Centro de Atendimento e Assistência Infantil. Porém, de forma arbitrária, passou a negar o reembolso a ela, apesar das diversas tentativas administrativas para solucionar a questão, o que a fez procurar a Justiça.

Em caráter liminar, o juízo determinou que fossem realizados os tratamentos postulados na forma prescrita pelos profissionais ou que os custos fossem reembolsados.

Já em julgamento do mérito, o magistrado do 1º grau determinou que fosse disponibilizado o serviço de terapia ocupacional e condenou as empresas, solidariamente, a indenizarem em R$ 10 mil reais por danos morais a mãe da criança.  

Em recurso, a Unimed Rio alegou que não havia obrigatoriedade de custear o tratamento pretendido, sendo tal cobertura excluída pela apólice e pela atual norma da ANS.

Já a Unimed do Brasil reiterou sua ilegitimidade passiva, argumentando que não é possível cumprir a obrigação determinada na sentença.

Planos de saúde que não cobriram tratamentos de autista deverão indenizar.(Imagem: Freepik)
Ao iniciar a análise do processo, o relator, desembargador Ricardo Alberto Pereira, afastou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Unimed do Brasil, "pois a responsabilidade entre os fornecedores é solidária".

Em seguida, ao examinar o mérito, o desembargador destacou que as coberturas para fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional estão contempladas no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS.

"Através da RN 539/2022 que alterou a RN 465/2021, tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett."

Dessa forma, o togado concluiu ser "ilegítima a negativa de cobertura dos tratamentos, tanto mais que os laudos médicos constantes nos autos evidenciam que o tratamento indicado é imprescindível para a preservação da saúde do menor".

A turma, então, manteve a sentença, que determina que as operadoras de saúde paguem à mãe da criança o reembolso de R$ 2.650 e o valor de R$ 10 mil em indenização por dano moral.

O escritório Benvindo Advogados Associados atua pela mãe da criança.

Processo: 0006018-27.2018.8.19.0026
Leia a decisão.

Fonte: migalhas.com.br - 08/07/2023