Se o contrato não exclui o tratamento da doença, também não pode excluir procedimentos, métodos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura do paciente. 

Assim entendeu a 4ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) ao determinar que um plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar de uma criança autista com o método ABA, que inclui, entre outros, fonoaudiologia, psicologia, nutricionista e musicoterapia. 

A operadora recusou a cobertura em razão da ausência de parte dos procedimentos no rol da ANS, além de seu caráter experimental. No entanto, com base em precedente do Superior Tribunal de Justiça, o relator, desembargador Alcides Leopoldo, confirmou a sentença de primeiro grau e a obrigatoriedade de custeio do tratamento.

No julgamento do REsp 668.216, o STJ definiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura", enquanto no AgRg no AREsp 35.266, a corte decidiu que, "se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito".

Conforme Leopoldo, não ficou comprovado que o plano do autor exclua o tratamento da doença da criança e, dessa forma, também não pode excluir todos os procedimentos, exames, materiais, métodos, terapias e medicamentos necessários à cura e ao bem-estar do paciente.

"A criança autista necessita de tratamento especializado, com equipe multidisciplinar. Cuidam-se de métodos específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo", afirmou.

O relator lembrou que, em junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou uma normativa que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, o que inclui o transtorno do espectro autista, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pela equipe médica.

"A normativa também ajustou o anexo II do rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), convalidando o entendimento jurisprudencial anterior", acrescentou.

Por fim, Leopoldo afirmou que, com o advento da Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados". A decisão foi unânime.

Processo 1014780-80.2021.8.26.0554

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 25/06/2023