Operadora de plano de saúde não tem o direito de recusar a inclusão do menor recém-nascido e neto do titular como dependente no contrato vigente. Ao disciplinar o tema, a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) não prevê essa possibilidade.

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou recurso especial contra uma operadora de plano de saúde que tentava recusar a inclusão do neto de um titular como dependente. 

O caso envolve um recém-nascido prematuramente que precisou passar por internação. A lei garante a ele proteção assistencial nos primeiros 30 dias. Durante esse período, a família pediu a inclusão do bebê como dependente em um plano cujo titular é o avô.

A operadora rejeitou o pedido e se recusou a continuar custeando o tratamento intensivo após o trigésimo dia de internação do recém-nascido. Argumentou que somente os filhos naturais e adotivos do titular podem ser inscritos no plano de saúde.

Para a empresa, admitir a inclusão dos netos do titular abriria uma exceção não prevista em contrato que pode causar insegurança jurídica e instabilidade das negociações jurídicas particulares. A argumentação é de que haveria uma intervenção inapropriada do Judiciário no setor.

As instâncias ordinárias deram razão aos consumidores. Entenderam que foi abusiva a recusa de incluir o menor no plano de saúde do avô e também a tentativa de não arcar com o restante do tratamento intensivo de que a criança necessitava.

Relator no STJ, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva negou provimento ao recurso da operadora, com base em interpretação do artigo 12, inciso III, alínea “b” da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).

A norma garante atendimento obstétrico ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.

A escolha do termo “consumidor”, segundo o ministro Cueva, indica que a inclusão pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente. “Mostra-se descabida a negativa da recorrente de incluir o menor recém-nascido no plano de saúde de seu avô”, concluiu.

O voto ainda aponta como ilícita a recusa de continuar pagando pelo tratamento do recém-nascido após o trigésimo dia de vida. Após o prazo, ele deve ser considerado usuário por equiparação até receber alta médica. A operadora poderá cobrar da família quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria.

“Enfim, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô, seja a genitora dependente/beneficiária de plano individual ou coletivo. Ademais, também é abusiva a atitude da demandada de tentar descontinuar o pagamento da internação do neonato após ultrapassado o prazo de 30 dias de seu nascimento”, resumiu. A votação foi unânime.

Clique aqui para ler a decisão
REsp 2.049.636

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 12/06/2023