Colegiado entendeu que não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento e/ou medicamento em face da prescrição médica.

Uma criança diagnosticada com autismo severo terá tratamento com canabidiol custeado pelo plano de saúde. A decisão, em caráter liminar, foi da 2ª câmara de Direito Privado do TJ/CE, ao entender que não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento e/ou medicamento em face da prescrição médica.

O paciente em questão foi diagnosticado com "transtorno do espectro autista severo", sendo uma criança não verbal com retardo intelectual, apresentando comportamento agressivo que coloca em risco, inclusive, a própria integridade física. 

Após inúmeros tratamentos com medicamentos de origem "padrão", os médicos do paciente prescreveram tratamento com óleo de canabidiol. No entanto, o plano de saúde recusou a cobertura do tratamento, levando aos trâmites legais. Em 1ª instância o juiz deu provimento ao pedido do paciente.

Em 2ª instância, a operadora de plano de saúde alegou que o tratamento solicitado está expressamente excluído da cobertura de prestação de serviço pactuada entre as partes, sendo um fármaco de uso domiciliar. Destaca ainda que não faz sentido autorizar judicialmente um tratamento que conflita com a resolução do CFM 2.324/22, no qual dispõe de coordenadas para prescrição. 

Sustentou também que o paciente não se enquadra em regime de internação domiciliar, já que recebeu alta médica com prescrição de medicamento para uso em casa, sendo afastada a cobertura por forma contratual. 

Decisão

Ao analisar os autos, o  relator do caso, o desembargador Carlos Alberto Mendes Forte, pontuou que negar o fornecimento do medicamento pretendido sob o argumento de ausência de cobertura, ainda que em análise sumária, se mostra abusivo.

"É pacífico o entendimento jurisprudencial de que não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento e/ou medicamento em face da prescrição médica, mas sim quais doenças poderá dar cobertura."

O relator também enfatizou que o CFM decidiu sustentar temporariamente os efeitos da resolução 2.324/22, que estabelecia regras para a prescrição de medicamentos à base do canabidiol. Dessa forma, a decisão pela indicação do uso do canabidiol volta a ser de responsabilidade do médico, de acordo com regras já estabelecidas pela Anvisa.

O mesmo argumento foi ressaltado sobre o tratamento em casa. "O médico recomendou o tratamento domiciliar como sendo a forma mais indicada para a salutogênese, de tal maneira, que esta deve ser assegurada ao paciente."

Além disso, o desembargador pontou que, apesar do medicamento solicitado não constar da lista taxativa da ANS, é preciso "salientar a importância da relação consumerista que se submete à norma de maior força que as normas regulamentares da referida Agência."

Diante dos argumentos, o colegiado negou o pedido da operadora de saúde, uma vez que "a recusa do tratamento receitado pelo médico fere o direito à saúde e gera risco de dano irreparável ao paciente, fatores que configuram a necessidade de antecipação da tutela concedida acertadamente pelo juiz da 1ª instância."

O escritório Reis & Alberge Advogados atua pelo paciente.

O caso tramita sob segredo de justiça.

Processo: 0638443-60.2022.8.06.0000

Fonte: migalhas.com.br - 23/04/2023