Turma concluiu que o contrato realizado entre as partes prevê a realização de exames complementares.

A 1ª câmara de Direito Civil do TJ/SC concedeu liminar para obrigar o plano de saúde Cassi a cobrir exame para avaliação de quimioterapia em caso de câncer de mama. O colegiado reconheceu que o contrato realizado entre as partes prevê a realização de exames complementares.

A paciente possuía plano de saúde com a Cassi,quando foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama. 

Após a realização de procedimento cirúrgico, a médica responsável pelo tratamento indicou, em caráter de urgência, a realização de exame de assinatura genômica Oncotype DX 21-Gene Recurrence Score, que auxilia na avaliação do risco de recorrência e dos resultados da quimioterapia em um paciente.

Após requerimento para a cobertura do procedimento, a Cassi negou o pedido sob alegação de que não há cobertura contratual, bem como que o procedimento não consta do rol da ANS. A beneficiária, então, entrou com o pedido na Justiça de urgência para a realização do exame. 

Em primeira instância, o juiz concedeu a cobertura, decisão que foi contestada pelo Plano de Saúde, que alegou ser uma entidade de plano de saúde de autogestão, não sendo aplicável as regras do CDC.

Além disso, a empresa argumentou que o contrato firmado com a paciente é anterior à lei 9.656/98, não adaptado pela beneficiária, o que afastaria a sua aplicação, mantendo-se estritamente ao disposto no contrato. A Cassi também solicitou a revisão das custas e honorários fixados, com o provimento do recurso.

Ao analisar os autos, o desembargador relator Sílvio Orsatto, ressaltou que o contrato firmado entre as partes "prevê a realização de exames complementares, serviços auxiliares de diagnose e tratamentos especializados, quando feitos por recomendação médica expressa e específica."

Além disso, o magistrado ressaltou que a adaptação do contrato perante a lei 9.656/98 não é relevante para processo, pois os contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, ou seja, anteriores à vigência da lei (como da paciente do caso), devem ser atualizados conforme oferta da operadora do plano de saúde, devidamente comprovada, o que não foi realizado pela Cassi. 

"A prova dessa oferta não constou no processo, tendo a apelante apenas juntado cópia do formulário padrão de Termo de Adaptação não preenchido, sem aviso de recebimento pela beneficiária."

Quanto aos honorários, o colegiado autorizou a majoração em 2% sobre o valor da causa.

O escritório Kelton Aguiar Advogados atua pela paciente.

Processo: 5043373-49.2021.8.24.0023
Veja a decisão.

Fonte: migalhas.com.br - 17/04/2023