A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) manteve sentença que condenou a Unimed Fortaleza a disponibilizar, para duas irmãs gêmeas com transtorno do espectro autista, terapia ocupacional com integração sensorial através de profissional capacitado. Além disso, terá de fazer o reembolso das terapias pagas particularmente.

“O reembolso de valores é devido nos casos em que não haja rede credenciada apta ao custeio do tratamento requerido, e, compulsando os autos, verifica-se que a apelante deixou de dar os devidos esclarecimentos a apelada, impossibilitando que esta interrompesse o tratamento com terapeuta ocupacional, no particular, sem antes atestar a capacidade dos profissionais disponibilizados pela apelante nos termos definidos pelo artigo 2º da Resolução nº 483/2017 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO”, destacou na decisão o desembargador relator do caso, Carlos Alberto Mendes Forte.

Segundos os autos, as irmãs, de quatro anos, diagnosticadas com transtorno do espectro autista, são beneficiárias de plano de saúde e necessitam de atendimento multidisciplinar especializado de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia com Especialidade em Transtorno de Linguagens e Neuropsicologia com frequência de duas vezes por semana cada. Elas foram informadas pela Unimed que não possuía em seu quadro, na região, profissionais com tal qualificação, o que as motivou a fazer o tratamento por via particular. Posteriormente, foram negados os pedidos de reembolso.

A operadora de plano de saúde chegou a indicar uma clínica para atendimento, mas a qualificação dos profissionais eram incompatíveis com as necessidades das crianças. Por isso, ingressaram com ação na Justiça pleiteando o tratamento e os valores já pagos, o qual foi determinado pela Vara Única da Infância e Juventude Comarca de Sobral.

Na sentença, a Unimed Fortaleza foi condenada a disponibilizar às autoras terapia ocupacional com integração sensorial através de profissional capacitado, nos termos definidos no artigo 2° da Resolução nº 483/2017 do COFFITO. Também terá de disponibilizar terapia por fonoaudiologia e com neuropsicologia, ou, alternativamente, o reembolso das terapias pagas particularmente, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

Inconformada, a Unimed apresentou recurso sustentando, entre outros argumentos, que houve cerceamento de defesa pelo Juízo de 1º Grau, uma vez que não considerou os sues motivos alegados.

Ao julgar a apelação no dia 8 de março, por unanimidade, o órgão colegiado apreciou o recurso mas negou o provimento. “Não merece guarida o apela da recorrente, tendo em vista ter sido comprovada a necessidade de reembolso e a continuidade do tratamento mediante profissional habilitado, haja vista que a clínica prestadora de serviço da Unimed não atende o tratamento demandado pela recorrida”, concluiu o relator.

TOTAL DE JULGADOS

Além desse processo, a 2ª Câmara de Direito Privado julgou mais 218 ações, com oito sustentações orais. Também compõem o colegiado os desembargadores Inacio de Alencar Cortez Neto (presidente), Paulo Airton Albuquerque Filho, Maria de Fátima de Melo Loureiro e Everardo Lucena Segundo.

Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 23/03/2023