Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento com o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Com esse entendimento, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Unimed custeie o tratamento de uma paciente com diabetes, além de ressarcir R$ 30,5 mil gastos pela autora com procedimentos negados pela empresa.

A paciente é portadora de diabetes mellitus tipo 1, com quadro grave de hipoglicemia noturna assintomática, e recebeu indicação médica para uso de um sensor de glicose, que possibilita melhor controle dos níveis glicêmicos. O tratamento foi negado pela Unimed, com o argumento de que não está elencado no rol da ANS.

Diante disso, a paciente adquiriu o equipamento e os insumos por conta própria, com ajuda de familiares, desembolsando o valor total de R$ 30,5 mil. Em seguida, ela acionou o Judiciário e a operadora foi condenada em primeiro e segundo graus. O relator, desembargador João Carlos Saletti, negou provimento ao recurso da Unimed.

Para ele, a recusa da ré em cobrir o tratamento da autora configurou comportamento abusivo, principalmente porque não cabe ao plano de saúde a escolha do procedimento a ser adotado pelo médico, e muito menos a verificação de sua pertinência, conforme jurisprudência do próprio TJ-SP.

"Ademais, a atitude da operadora de saúde em não fornecer o tratamento médico ofende o princípio da razoabilidade, caracterizando, ainda, a abusividade descrita pelo artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por instituir uma desvantagem exagerada ao consumidor, além de obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade", diz o acórdão, destacando trecho da sentença de primeira instância.

Na visão do relator, se o contrato do plano de saúde assegura o tratamento da diabetes, mas não prevê expressa exclusão de cobertura para o tratamento com o aparelho indicado, não pode a operadora limitar e excluir as opções da consumidora.

"A negativa de cobertura revela abusividade por fundamentar-se em argumento de todo improcedente, qual seja, o de não preencher os requisitos estabelecidos pela ANS para que sua autorização seja obrigatória. Enfim, inaplicável a limitação contratual quanto à cobertura do tratamento com o aparelho indicado pelo médico assistente, indispensáveis ao trato da saúde da autora".

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1050902-36.2020.8.26.0002

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 13/03/2022