Uma vez atestada a necessidade do procedimento, o plano de saúde não pode negar cobertura para casos de urgência médica, conforme previsto no artigo 12, inciso V, letra c, da Lei 9.656/98.

Assim entendeu a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao manter a condenação de uma operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais por ter negado a cobertura de tratamento para a Covid-19 a uma paciente. 

Além da reparação, fixada em R$ 10 mil, a empresa também deverá ressarcir os custos referentes às despesas médicas da paciente. Ela firmou contrato com o plano de saúde em 9 de junho de 2020 e precisou de internação em decorrência da Covid-19 em 24 de junho.

Porém, a operadora se negou a pagar o tratamento sob o argumento de que o contrato só passaria a valer 15 dias depois de assinado, ou seja, no próprio dia da internação, e que, a partir dessa data, seria necessário aguardar 24 horas para que a paciente estivesse habilitada a usar os serviços de internação de urgência.

Após se recuperar da doença, a paciente ajuizou a ação indenizatória, que foi julgada procedente em primeira instância. Ao TJ-SP, a empresa defendeu a legitimidade da cláusula restritiva de direito no contrato e afirmou que o quadro da autora não se enquadrava na hipótese de urgência e emergência. O recurso foi negado, por unanimidade.

Para o relator, desembargador Luís Mário Galbetti, a recusa da empresa se deu sem qualquer observação à legislação e também não considerou o quadro clínico da paciente, uma vez que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência.

"Não parece minimamente razoável fixar período tão extenso para a vigência do contrato, ainda mais se considerarmos que a ré exigiu o pagamento da mensalidade de imediato. Incide a regra do artigo 51, inciso IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor, que não admite que se coloque a requerente em desvantagem exagerada", afirmou.

Ainda segundo o magistrado, a recusa da ré colocou em risco a saúde e a qualidade de vida da autora, no momento em que ela mais precisava de assistência: "O dano moral independe de prova. Decorre da própria gravidade e da repercussão do ato ilícito, vale dizer, existe in re ipsa".

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1053573-29.2020.8.26.0100

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 09/08/2021