A 3ª Turma do STJ negou, ontem (5), em recurso especial, pedido da Unimed Porto Alegre, que queria ser desobrigada de custear materiais importados necessários para uma cirurgia coberta pelo plano contratado pela segurada.

Conforme o voto da ministra Nancy Andrighi, “há legítima expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato cobertura para determinada patologia ou procedimento, nela esteja incluído o custeio dos materiais para os procedimentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito”.  O acórdão ainda não está disponível.

O caso envolve a necessidade de prótese e, de acordo com o que já ficara decidido pelo TJRS, “a Unimed não demonstrou a existência de outras próteses no país com mesma eficácia e qualidade da importada”.

Já há outros precedentes do STJ - em casos de material importado - que afirmam ser abusiva a cláusula restritiva da operadora do seguro-saúde que indevidamente exclui o custeio, se inexiste similar nacional. (REsp nº 1.645.616).

Para entender o caso

• Uma contratante de plano de saúde junto à Unimed Porto Alegre – Cooperativa Médica Ltda. necessitou realizar “cirurgia múltipla de cifoescoliose, osteotomia vertebral, artrodese de coluna e retirada de material de síntese”,  com a utilização de materiais específicos.

• A Unimed negou a cobertura dos procedimentos, sob o fundamento de que “havia divergência técnica-médica”, sem indicar suas razões. A autora requereu, liminarmente, a realização da cirurgia com os materiais indicados por seu médico, no Hospital Moinhos de Vento, e, ao final, a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de uma indenização por danos morais.

• Após parecer técnico do DMJ, a liminar foi indeferida e inverteu-se o ônus probatório.

• A Unimed contestou, sustentando que é vedado ao médico solicitar marca exclusiva, devendo indicar ao menos três opções, o que não teria sido observado no caso concreto. Disse que ofertou “materiais similares ao prescrito pelo médico”.

• A prova pericial foi indeferida. Sentença proferida pela juíza Luciana Torres Schneider, da 14ª Vara Cível de Porto Alegre, julgou a ação improcedente, sob o fundamento de que “o contrato existente entre as partes consigna, no rol de ´Exclusões  e Limitações´, que estão expressamente excluídos - não gerando direito a qualquer tipo de cobertura (…) fornecimento de materiais e medicamentos estrangeiros, ou que não estejam nacionalizados, condicionada esta exclusão à existência de similar nacional (…)”.

• A 5ª Câmara Cível do TJRS proveu a apelação da segurada, sob o fundamento de que “a atividade securitária objeto dos autos está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor (artigo 3º, § 2º), devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor”.

• O relator da apelação foi o desembargador Léo Romi Pilau Júnior. Seu voto foi acompanhado pelos desembargadores Jorge Luiz Lopes do Canto e Isabel Dias Almeida. A advogada Neli de Campos Severo atua em nome da consumidora. (Proc. nº 70065437626).

Fonte: Espaço Vital - www.espacovital.com.br - 05/10/2017