A negativa de cobertura por operadoras de plano de saúde para tratamentos médicos essenciais tem sido uma fonte constante de litígios nos tribunais brasileiros. Recentemente, o STJ, em decisão envolvendo plano de saúde (AgInt no REsp nº 2141301/SP), reforçou seu entendimento acerca do direito dos usuários à indenização por dano moral quando enfrentam indevida recusa de cobertura de tratamentos urgentes, como o quimioterápico.

No caso em questão, a paciente, diagnosticada com adenocarcinoma, foi internada para iniciar tratamento quimioterápico de urgência. No entanto, a operadora de saúde não autorizou a cobertura de imediato, o que, para a corte, configurou recusa tácita. A demora trouxe sérias implicações para a saúde e o bem-estar da enferma que ficou exposta a uma situação de extremas aflição e vulnerabilidade. 

O STJ destacou que, em regra, a negativa indevida de cobertura médica por planos de saúde caracteriza dano moral, pois agrava o sofrimento emocional do paciente, já fragilizado pela condição de saúde. A espera prolongada para a autorização de um tratamento tão sensível, como o quimioterápico, é considerada abusiva, reforçando que a negativa tácita, mesmo sem uma recusa formal, pode resultar em indenização. 

Um dos pontos centrais da decisão foi o entendimento de que o dano moral, nesses casos, ocorre in re ipsa, ou seja, não necessita de comprovação específica, pois é presumido diante da gravidade do fato. A conduta da operadora, ao retardar o início do tratamento, configura violação ao dever de boa-fé e transparência contratual, previstos no Código de Defesa do Consumidor.

Esse posicionamento alinha-se à jurisprudência consolidada do STJ, que já decidiu em diversos precedentes que a negativa de tratamento médico essencial, especialmente em casos de urgência e risco de vida, ultrapassa o mero aborrecimento contratual. A demora no fornecimento de medicamentos e procedimentos, em situações como a analisada, gera angústia e sofrimento, justificando a compensação por danos morais.

Outro aspecto relevante da decisão foi o descolamento da análise da cobertura contratual da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O STJ tem reiterado que, embora o rol da ANS sirva de referência, ele não pode ser utilizado como limite absoluto para o custeio de tratamentos, especialmente em casos de doenças graves, como o câncer.

Nesse sentido, o tribunal confirmou que, uma vez havendo prescrição médica, a operadora não pode negar a cobertura sob a justificativa de ausência do procedimento no rol da ANS. A proteção à vida e à saúde do paciente deve prevalecer.

Conclusão

A decisão do STJ reforça a necessidade de os advogados atuarem de forma incisiva na defesa dos direitos dos consumidores em casos de negativa de cobertura por planos de saúde. A jurisprudência da corte é clara no sentido de que a demora ou recusa na prestação de serviços essenciais de saúde pode gerar a responsabilidade da operadora por danos morais. Não é necessária a comprovação de sofrimento específico.

Dessa forma, a negativa de cobertura, especialmente em casos envolvendo tratamentos urgentes e de alto risco, como o tratamento de câncer, constitui grave violação aos direitos do usuário, ensejando a devida reparação.

Fonte: Espaço Vital - www.espacovital.com.br - 30/09/2024